原因：农民工医保三道“坎”

    免费为农民工体检，一方面体现了政府与社会对农民工的关爱和重视，另一方面，也揭开了农民工医保面临的三大难题。

    收入水平低，医疗费用高

    据统计，我国目前已有1.3亿城镇职工参加了基本医疗保险，5000万职工享受公费医疗，1.56亿农民参加了新型农村合作医疗。但是，医疗保障体系的覆盖面还十分有限，绝大多数农民和农民工、城市下岗失业人员、低保人员没有医疗保障。他们作为困难群体，收入水平低，经济条件有限，常常应就诊而不就诊，应住院而不住院，结果“小病磨，大病拖”，酿成很多悲剧。

    调查中记者看到，在许多用工企业的概念中，农民工与廉价劳动力常常被画上等号。记者在武汉、重庆的一些酒店里了解到，这些打工的服务员们工资水平一般都只有五六百元，而且除此之外基本没有其他方面的保障。在激烈的市场竞争中，许多企业长期以来把压低农民工工资作为降低企业成本、追求利润最大化的主要手段。

    专家指出，医疗费用的高低，是决定农民工是否就诊、怎样就诊的主要因素。北京大学对北京市外来农村流动人口卫生服务状况的调查显示，在应该住院治疗者中，有30%的人放弃住院，因为支付不起昂贵的住院费用；有23%的人选择返回户籍所在地或其他地区治疗；即使在北京住了院，也有29%的人因为经济困难等原因而主动要求提前出院。医疗卫生费用高与收入水平低的矛盾，是影响外来流动人口及时就医的主要原因。

    职业危险大，医保意识差

    将农民工纳入社会保障体系，具有重要的现实意义和深远的历史意义。但是，目前湖北省农民工参加基本医疗保险的比例很低，没有医疗保障更加剧了农民工“小病不愿治，大病不敢治”的状况。

    湖北省劳动保障厅医保处刘德胜处长说，绝大多数农民工没有最基本的医疗保障，看病全靠自己掏腰包，这意味着他们一旦生病，就将被一点点地掏空荷包。没有基本医疗保险，农民工很难真正在城市立稳脚跟并融入城市。根据有关法律规定，农民工有权参加基本医疗保险和工伤保险。然而，许多用人单位一直忽视农民工权益，将他们长期排斥在社会保障之外。

    刘德胜认为，农民工很少参加医疗保险的原因，一方面是一些农民工认为自己年轻无病无灾，没有必要参加医疗保险，更不愿意缴纳参加医疗保险的费用；另一方面，许多用工单位不同程度地存在对农民工的歧视，忽视农民工权益，故意违反国家政策，将他们长期排斥在社会保障之外。

    按照目前武汉市的政策，单位按工资总额的8%、个人按本人工资的2%缴费，建立医疗保险基金和个人账户。个人缴纳部分全部划入个人账户，单位缴费的30%左右也划入个人账户，用于门诊看病和买药。住院费用则按一定比例报销，一般可达到80%左右。但实际上，多数农民工面对基本医疗保险，都会陷入要“饭碗”还是要保障的困局。一些农民工说，要是因为要求上保险而被老板解雇，那损失才大呢；有人则说，我们工作的流动性大，办保险还不如每月多发给我100元工资实惠。企业老板对此更不热心，为农民工办医疗保险，意味着人力成本要增加8%，农民工的低成本优势就打折扣了。更为严重的是，一些地方安全事故频繁发生，农民工的生产生活条件非常恶劣，是工伤的高危人群。

    记者从湖北、重庆等地了解到，自去年以来，这一问题已经引起了当地劳动和社会保障部门的重视，他们在煤炭矿山、危险化学品、民用爆破器材等行业大力推行工伤保险，湖北省的这些高危行业工伤保险参保率达到了40%以上。但是，从整体上看，农民工集中的行业参加工伤保险的比例仍然不高，尤其是在建筑业等农民工集中的行业，推进的难度还比较大。

    农民工流动性强，医保体制滞后

    劳动和社会保障部2004年出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，明确要求各地劳动保障部门，把与用人单位形成劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保险范围。但记者调查发现，由于农民工具有很强的流动性特征，目前的医疗保障体制难以将农民工纳入统一保障体系。

    刘德胜分析认为，目前农民工纳入社会保障的主要障碍有：第一，户籍障碍，过去参加社会保险的对象多是城镇职工。第二，执法障碍，对不为农民工办理社会保险的用人单位，劳动保障部门缺乏强有力的手段加以纠正。第三，管理障碍，管理手段跟不上，网络体系不健全，一些管理方法亟待改进等等。

    重庆市劳动保障局办公室主任李春生说，社会保险基金没有实现更大范围的区域统筹，与农民工跨省流动就业存在矛盾，加上城镇保险不能和农村保险实现有效对接，在一定程度上影响了农民工参保。此外，医疗保险还有一个突出的问题是，在异地就诊手续繁琐，非常不便。

    刘德胜说，农民工和其他城镇职工一样，在用人单位参加工作，就与其形成了劳动过程中的权利义务关系，按照国家法律规定，这一权利义务关系应用劳动合同形式固定下来，双方共同遵守。依法参加医疗保险是劳动合同中重要条款之一，也是用人单位应尽的义务，农民工应享受的权利之一。但是，目前用人单位不签订劳动合同或者签订“霸王合同”、“生死合同”的现象比较普遍，不让农民工参加医疗保险的行为更是比比皆是。所以，要解决农民工医疗保障的问题，政府应加强用人单位劳动合同监管，督促用人单位严格按合同和国家法规，履行出资办理医疗保险的义务。

    采访中，记者看到，医疗保障更大的困难还来自于那些零散的农民工，他们同样是一个个家庭希望的支撑者，他们的健康与否，同样决定着家庭的幸福、父母的赡养、孩子的教育。但是，与那些“有劳动关系”的农民工相比，他们流动性更强，更加分散，以至于在很多时候成为农民工群体中最弱势、最容易受伤的一群，他们参加医疗保险的难度更大。

    如何将更多的农民工纳入医疗保障体系，社保工作者和专家认为，从长远来看，要将全部流动人口的基本医疗保障纳入社会保险系统当中，建立统一的医疗保障体系。但在现阶段，由于存在着各种各样的制约因素，只能是分阶段、分类别地逐步解决。他们建议将城镇职工医疗保险和农村合作医疗保险结合起来，相互配合。农民工在城里就业、生活，应以参加城镇医疗保险为宜，以保证他们与城镇职工享受平等的医疗保险权利。而对于收入低或自愿选择的，也可以让他们以灵活就业的方式选择低缴费低待遇办法，同时也为他们回乡参加当地农村合作医疗提供方便。（记者 周甲禄　皮曙初　程正军）